Artroplastia do Quadril

1. O que é artrose de quadril?

Coxartrose e artrose de quadril são sinônimos: indicam uma doença degenerativa com desgaste da articulação. Esta destruição é inicialmente da cartilagem articular, mas com o passar do tempo progride e atinge também a superfície óssea. O termo artrite representa um estado de inflamação articular que pode ser causa ou consequência da Artrose.

2. Que doenças que podem causar a destruição articular?

As causas de desgaste e coxartrose são diversas. As mais comuns são decorrentes do envelhecimento, sequelas de algumas doenças que se estabeleceram na infância, sequelas de acidentes, discretas assimetrias na anatomia do quadril dos pacientes e artites inflamatórias. Mas também há outras. A sobrecarga mecânica (“esforço físico”) sobre os quadris ao longo da vida e a herança genética de cada paciente também têm influência nesse processo de desgaste.

3. Quais são as consequências da artrose?

As principais consequências são dor e limitação de movimento. Inicialmente estes sintomas aparecem com a realização de esforço. Na fase intermediária existe progressão e piora, com sintomas presentes em situações comuns do dia-a-dia (sentar, deitar, dormir, calçar meias e sapatos, dirigir etc). O paciente passa a necessitar de medidas diárias para controle das queixas. Na fase avançada há muita dor e limitação apesar de todas as medidas conservadoras.

4. Existe tratamento sem cirurgia para a artrose de quadril?

O tratamento da artrose sem cirurgia é baseado no controle de peso, prática de atividades físicas sem impacto, uso de muletas ou andadores (para diminuição do esforço articular), uso de medicamentos analgésicos (para as crises de dor) e repouso relativo (nas fases mais avançadas). A fisioterapia pode ser indicada e traz benefícios. As infiltrações articulares são discutíveis e têm indicação restrita.

5. Existe alguma medicação para restituir a cartilagem articular perdida?

Não existe. Os remédios existentes têm a finalidade de aliviar os sintomas e diminuir a velocidade do desgaste da cartilagem. São de uso contínuo e possuem resposta variada entre os pacientes. Dessa forma não há indicação absoluta para uso desses medicamentos na artrose de quadril.

6. Por que o tratamento com artroplastia?

Porque é o tratamento que devolve qualidade de vida ao paciente sem a necessidade diária de medicação. A artroplastia total de quadril foi considerada “A Cirurgia do Século” em 2007 pela revista The Lancet, exatamente pela sua imensurável capacidade de restituir qualidade de vida. Permite o paciente movimentar o seu quadril e permanecer sem dor.

7. Existe uma idade mínima para que a cirurgia possa ser realizada?

Não existe. O que existe é a tentativa de, na medida do possível, prorrogá-la para que não seja realizada nos pacientes muito jovens. De qualquer forma cada caso deve ser individualizado, e quando não há outras alternativas a artroplastia está indicada.

8. Quais são os tipos de prótese total de quadril existentes?

Existem vários modelos de prótese total de quadril. Elas podem ser: cimentada, não cimentada ou híbrida; convencional ou metafisária; modular ou não modular. Com relação aos componentes de atrito (cabeça femoral e acetábulo) há metal-polietileno, cerâmica-polietileno e cerâmica-cerâmica.

9. Qual é a melhor prótese?

Este assunto é controverso e a resposta depende da prática de cada médico. Desde que a indicação e a técnica utilizada sejam precisas, os resultados da cirurgia são cada vez mais semelhantes independente de qual modelo foi escolhido. Para que a prótese tenha durabilidade é fundamental que o ortopedista trabalhe com material de boa qualidade e que já esteja habituado a utilizá-lo.

10. Como a cirurgia é realizada?

O paciente é anestesiado, deitado de lado ou para cima. O corte pode ser feito na região anterior, lateral ou posterior do quadril. Após afastar as estruturas até chegar na articulação, trata-se a artrose com implantação dos componentes da prótese. Ao final, costuram-se as estruturas até a pele e coloca-se (ou não) um dreno aspirativo.

11. Qual é a durabilidade de uma prótese total de quadril?

Antigamente a matéria-prima das próteses era de qualidade inferior e a durabilidade delas era menor, em média 10 a 15 anos. Com o passar dos anos e com o maior domínio na fabricação e na utilização dos componentes, a durabilidade desses implantes aumentou muito. Hoje uma boa prótese pode durar de 20 a 30 anos.

12. O que faz a prótese gastar ou soltar?

Não há uma causa única. Uma das principais diz respeito ao par de atrito (a chamada Tribologia) escolhido(a). Os produtos do desgaste (os “farelos” chamados debris) é que causarão a soltura da prótese no logo prazo. Por isso a opção por um bom material é essencial. A natureza da doença em questão, a execução correta da técnica e o grau de solicitação do paciente são outras causas (p. ex. um atleta deve gastar a sua prótese mais rápido que o restante da população). O tipo de atividade também tem influência, e as atividades de impacto geram maior sobrecarga articular.

13. Vou voltar a praticar esportes?

Sim, é possível praticar atividades físicas após a cirurgia. Mas a prática de esporte em alta intensidade, de modalidades radicais, esportes de contato e esportes coletivos em quadra não é recomendada. Nestes casos há mais chance de soltura precoce, luxação ou até mesmo de fraturas ao redor da prótese. O ideal é praticar atividades de baixo impacto, como natação, ciclismo, caminhadas e academia.

14. Quais são os riscos de uma cirurgia de artroplastia de quadril?

Didaticamente os riscos podem ser divididos em anestésicos, clínicos e ortopédicos.

Apesar da cirurgia ser realizada para o tratamento de um quadril doente, muitos riscos estão muito relacionados com a saúde do paciente, e por isso é importante que a cirurgia seja realizada com planejamento, avaliação de exames complementares e avaliação complementar de outros especialistas quando necessário (clínico geral, cardiologista, geriatra, reumatologista, infectologista, endocrinologista etc). Alguns problemas de saúde devem ser tratados e controlados antes do procedimento.

Os riscos relacionados com a anestesia variam desde alergias aos medicamentos até arritmias, infartos e AVCs.

O principal risco clínico relacionado ao procedimento é de Trombose Venosa Profunda (TVP) com ou sem embolia. Os riscos de atelectasia pulmonar, pneumonias, infecção urinária, escaras, desidratação, delirirum entre outros - antes e depois da cirurgia - são muito variados e na maioria das vezes ocorre nos pacientes previamente acamados, frágeis e mais debilitados fisicamente. Nos casos de maior risco os pacientes devem ser acompanhados por uma equipe multidisciplinar durante a internação.

Existem riscos ortopédicos durante a cirurgia: fraturas, dificuldades operatórias, lesões de nervo, de vasos sanguíneos e eventuais intercorrências com os materiais utilizados. Os principais riscos ortopédicos logo depois da cirurgia são de luxação e infecção. Em médio e longo prazo esses riscos diminuem muito, mas ainda sim existirão. Soltura dos componentes, quebra ou falha dos componentes, fraturas ao redor da prótese são alguns dos problemas possíveis a longo prazo.

Infelizmente não existe cirurgia sem riscos. Naturalmente eles fazem parte do procedimento. Como esse é um assunto muito importante, recomenda-se conversar com o seu médico antes da cirurgia para esclarecimento de todas as dúvidas presentes. A maioria dos cirurgiões fornece um Termo de Consentimento antes da cirurgia. Ele deve ser lido e assinado antes do procedimento. Isso aproxima o relacionamento entre o médico e o paciente (e os seus familiares) e de certa forma garante transmissão de informação ao doente.

15. Qual é a anestesia indicada para a cirurgia de artroplastia do quadril?

A decisão sobre qual é a melhor anestesia para o paciente só pode ser feita após avaliação do médico anestesiologista. Depois do exame físico e de aplicar um protocolo específico de Avaliação Pré-Anestésica (APA), ele faz a escolha final. Em geral a cirurgia é realizada sob raquianestesia e/ou anestesia geral. Existe possibilidade de se realizar também o bloqueio peridural. Cada anestesia possui vantagens e desvantagens, e não há uma que seja melhor do que a outra. O paciente pode e deve tirar as suas dúvidas com o anestesiologista antes da cirurgia.

16. Qual é o momento ideal para a realização da cirurgia?

Não existe um momento definido para que a cirurgia seja indicada. A artrose de quadril deve ser tratada sem cirurgia enquanto os sintomas são controlados e não causam prejuízo na qualidade de vida do paciente. Como cada indivíduo tem uma tolerância diferente, costuma-se dizer que é o paciente quem indica a artroplastia primária. É ele que dia após dia, vivenciando as experiências do seu quadril, escutando e aprendendo sobre o assunto com o seu médico, decide quando operar.

Antigamente retardava-se ao máximo a realização da cirurgia devido à menor durabilidade das próteses e à maior dificuldade das operações de revisão. Atualmente os implantes possuem durabilidade muito maior e a cirurgia é menos agressiva, o que muda a perspectiva da mesma situação.

Já existe evidência demonstrando que quando o paciente retarda muito a sua cirurgia o resultado adquirido é inferior ao que seria caso ele operasse antes. Em outras palavras, o potencial de recuperação é maior quando não se espera tanto tempo.

Em resumo, a escolha da cirurgia envolve educar-se sobre o que levou aos sintomas, informar-se sobre a cirurgia e os seus riscos, ter uma relação de confiança com o ortopedista escolhido e saber identificar quando ela reduz a qualidade de vida do paciente.

17. É possível operar os dois quadris na mesma cirurgia?

Sim, mas não é indicado para qualquer paciente. A cirurgia bilateral é reservada para os casos de artrose bilateral grave em pacientes com muita dor e limitação, que se beneficiam de uma solução em tempo único, sem o intervalo de alguns meses entre os procedimentos.

Para que os dois lados sejam operados numa mesma cirurgia o paciente deve ser forte e saudável para suportar o procedimento, pois envolve mais anestesia e mais agressão cirúrgica.

Apesar da vantagem de ser um único procedimento, a dor e o desconforto pós-operatório são um pouco maiores, e a fisioterapia um pouco mais trabalhosa. Existe maior probabilidade de transfusão de sangue e a internação hospitalar pode ser mais prolongada do que o habitual.

18. Como é o pós-operatório no hospital?

A idéia é permanecer no hospital durante o tempo necessário para uma recuperação inicial e permitir o retorno do paciente com segurança para a sua casa. Isso significa: receber os medicamentos necessários, mostrar indícios de recuperação adequada e não haver sinais de complicação clínica, seja no membro ou na ferida.

É desejável que realize fisioterapia hospitalar para aprender a lidar com a sua prótese e para prevenir complicações pulmonares. A estadia geralmente dura de 3 a 5 dias. Permanecer desnecessariamente no hospital aumenta os riscos de complicação.

A alimentação e a hidratação são muito importantes depois da cirurgia. Isso auxilia na recuperação, dá energia ao paciente e permite o tratamento hospitalar com sucesso.

A fisioterapia motora começa no leito assim que for possível. No primeiro dia depois da cirurgia retira-se a sonda vesical, toma-se banho no banheiro e iniciam os treinos de marcha com auxílio de andador (ou muletas) e um fisioterapeuta. Para reduzir a chance de trombose e luxação durante a internação, o paciente fará uso de meias elásticas e uma espuma entre as pernas quando estiver deitado.

19. Que cuidados serão necessários quando retornar para casa?

Assim como um ferimento na pele leva algum tempo para cicatrizar, o mesmo acontece por dentro dela com o corte (a via de acesso) da cirurgia. As primeiras seis semanas são extremamente importantes, e alguns cuidados devem ser mantidos nos 6 meses de pós-operatório.

Os maiores cuidados são durante a fase inicial. Cuidados com a ferida operatória, atentar a sinais de infecção, não sentar em locais baixos, não cruzar as pernas e movimentar-se com cuidado e segurança. O paciente fará uso de medicamentos, meia elástica e realizará fisioterapia. Os cuidados que precisarão se tornar hábito são os relacionados a assentos baixos e a prática de movimentos que predispõem à luxação.

20. Em quanto tempo volto a andar?

De forma geral os pacientes iniciam fisioterapia motora logo após a cirurgia, ainda internados no hospital. Esta fisioterapia é progressiva e de acordo com a tolerância de cada paciente. O objetivo inicial é conseguir ficar de pé e caminhar logo no primeiro dia depois da cirurgia. É natural – e de certa forma até esperado - que nas primeiras tentativas de sentar, levantar e caminhar, haja um pouco de enjôo. Isso acontece porque durante o tratamento hospitalar o paciente passa por diversas intervenções (jejum, anestesia, cirurgia) e permanece muito tempo no leito até iniciar o treino motor.

21. Como saber se está tudo bem com a cirurgia?

Os principais sinais que devem fazer o paciente buscar ajuda depois da cirurgia são inchaço excessivo nas pernas, dor não esperada, febre (temperatura axilar maior do que 37,8° C), eliminação de sangue ou pús através dos pontos e soltura inesperada dos pontos. Na impossibilidade de comunicar a equipe médica, é necessário que seja avaliado em um Pronto Atendimento.

22. Quais são as complicações mais frequentes da cirurgia?

A incidência geral de complicações é baixa, permanecendo de 0,3% até 3% na primeira cirurgia, e esses números aumentam conforme novas cirurgias são necessárias no mesmo local. As complicações mais frequentes são TVP (trombose venosa profunda), luxação, infecção e neuropraxia ciática. Existem várias outras relacionadas com a com a anestesia realizada, com a prótese em si e com a permanência hospitalar. Converse com o seu médico a respeito do assunto e esclareça todas as suas dúvidas.

23. Posso permanecer com dor após a cirurgia?

Esse não não é o resultado esperado depois da cirurgia. Mas os pacientes com artrose muito severa e que demoram muito para operar podem persistir com algum incômodo residual, mas não pode ser “dor”. Se depois de uma artroplastia há persistência de dor, é preciso consultar o cirurgião para reavaliação da prótese e da operação.

24. O que é infecção pós-operatória?

Infecção pós-operatória é também chamada de Infecção do Sítio Cirúrgico. Trata-se de uma inflamação tecidual decorrente da presença e da agressão de uma bactéria, com produção de pús na maioria das vezes. Historicamente, a lavagem adequada das mão e o uso de antibiótico reduziu muito o índice de infecção depois das cirurgias. Infelizmente ela ainda pode ocorrer mesmo com todas as medidas preventivas, tais como desenho adequado da sala, modo de circulação do ar na sala, uso de gorros, propés, aventais e luvas estéreis, esterilização e abertura adequada dos materiais, número reduzido de pessoas que circulam na sala etc. Ela surge porque há um desequilíbrio entre a capacidade de defesa do organismo e a agressão do germe causador. Pacientes imunodeprimidos ou em uso de imunossupressores possuem maior chance de infecção.

25. Como suspeitar de infecção pós-operatória?

Os principais sinais locais de infecção são dor, calor (aumento de temperatura), vermelhidão (hiperemia), secreção purulenta através do corte e deiscência de suturas. Os pacientes costumam ter febre (temperatura axilar maior que 37,8° C) ficar abatidos, ficar sem fome (anorexia) e com pouca energia (adinamia). Nos casos de infecção subaguda ou crônica há poucos sintomas evidentes e os exames não demonstram a infecção com clareza. Por isso é muito importante o acompanhamento correto com o seu médico.

26. Existe rejeição da prótese?

Rejeição é um termo antigo, na maioria das vezes utilizado de forma equivocada, para indicar infecção de baixa agressividade. Nesses casos mesmo sem febre aferida, secreção local ou presença de sinais de inflamação, a prótese soltava aos poucos. Depois de alguns anos ela já necessitava de troca, como se tivesse sido "rejeitada" pelo organismo. Hoje sabemos que a possibilidade de alergia aos metais ou outros materiais da prótese são extremamente raros, o que reduz a chance de rejeição verdadeira a praticamente zero.

27. O que é a luxação do quadril (ou da prótese)?

Na ortopedia o termo luxação é sinônimo de desencaixe articular. A prótese não é uma articulação natural do corpo. Por isso apesar de toda tecnologia desenvolvida ela possui um limite de movimento que, se for forçadamente excedido, pode causar o desencaixe da articulação. Isso não acontece facilmente.

Na maioria das vezes a luxação ocorre no sentido posterior. Os movimentos mais perigosos são os excessos de flexão (aproximação da coxa sobre o tronco), adução (aproximação dos joelhos), e rotação interna do quadril (ponta dos pés apontando para dentro), principalmente quando são realizados ao mesmo tempo. Algumas atividades do dia-a-dia podem ser arriscadas para quem possui prótese de quadril, mas maioria das situações é resolvida com dicas fornecidas pelo seu médico.

28. O que fazer se a prótese desencaixar?

Se acontecer uma luxação o paciente sentirá dor súbita e forte no quadril, seguida de dificuldade ou impossibilidade de movimentar o lado envolvido. Terá muita dor ao tentar caminhar e precisará de ajuda. Se acontecer, o ideal é manter a calma, pedir socorro e dirigir-se imediatamente ao hospital para um atendimento de emergência.

29. O que é um rangido na prótese?

O rangido (ou squeaking, em inglês) é o termo utilizado para identificar o barulho no quadril de alguns pacientes que usam prótese de cerâmica com cerâmica. O som produzido é semelhante a uma dobradiça enferrujada que abre e fecha, como uma “porta velha”. Não se sabe a causa exata do barulho, pois ainda está em estudo. Ele é raro e não há como prever quem apresentará este barulho. Pode ser alto (audível) ou baixo (imperceptível), e o paciente não sente dor. Há quem se incomode muito e também os que não se importam. A única forma de eliminá-lo é mediante uma nova cirurgia com eventual troca de componentes.

30. Existe algum problema ao passar em detector de metais?

As próteses são feitas de ligas metálicas variadas e por isso alguns aparelhos podem apitar. Não acontece sempre, mas há relatos de pacientes que acabam por ser revistados ao passarem nos detectores de metais em bancos e aeroportos. É importante que o paciente saiba qual é a prótese que ele possui. Algumas empresas fornecem um documento com os dados técnicos dos materiais utilizados, e pode ser carregado na carteira. Apesar de importante, essa não é uma medida obrigatória.

31. Há limitação para a realização de ressonância magnética depois da cirurgia?

Não, mas é possível que a imagem do exame não seja tão esclarecedora. Isso depende do software utilizado no aparelho. Os mais modernos reduzem muito a interferência gerada pelos metais e permitem boa avaliação das imagens.

32. Como é o feito o acompanhamento da cirugia em longo prazo?

É necessário manter um acompanhamento regular com o ortopedista. No início as visitas têm intervalos menores mas com o passar do tempo tornam-se anuais. O esperado é que a prótese sofra desgaste e afrouxamento com o passar das décadas, e acompanhar esse processo é fundamental.

33. Como saber quando é necessário trocar a prótese?

Todo paciente com prótese de quadril necessita acompanhamento anual com radiografias. Apesar de liberado para suas atividades diárias ele sempre precisa retornar para reavaliação. Somente as consultas e as radiografias seriadas são capazes de detectar precocemente o desgaste, a soltura e também as possíveis complicações. Diferente da cirurgia inicial ("Cirurgia Primária"), uma vez identificada algum problema, está indicada a troca, também chamada de Cirurgia de Revisão.